This paper reviews the scientific basis for trials exploring the relation between sexually transmitted diseases (STDs) and human immunodeficiency virus (HIV) infection in Mwanza in the United Republic of Tanzania and Rakai and Masaka in the Republic of Uganda. The importance of a study’s location and explanations for the divergent results of these trials are discussed. The modest effect on STDs seen in the trial of syndromic management in Mwanza, in contrast to the 38% reduction in the incidence of HIV, casts doubt on the underlying hypothesis that treating STDs alone slows the transmission of HIV-1. According to the Piot-Fransen model, the trial in Rakai, which offered treatment of STDs to all subjects irrespective of symptoms (‘‘mass’’ treatment), should have been more effective both in reducing the prevalence of STDs and the incidence of HIV. However, the Rakai trial was stopped because there was no difference in the incidence of HIV between the intervention and control arms. If Mwanza is seen as the trial that needs explaining, another paradigm becomes relevant. In rural East Africa, where all trials have been conducted, networks of concurrent sexual partnerships are a source of infection with both STDs and HIV. Because of their shorter latency periods, STDs may prompt attendance at a clinic before the early signs of HIV-1 infection appear. Part of the management of STDs is to recommend abstinence or the consistent use of condoms until treatment is completed. This recommendation may cover the earliest period of viraemia during primary HIV-1 infection. This paradigm appears to explain the results from Mwanza and Rakai, emphasizing behavioural aspects of syndromic management.
En el presente artículo se examina la base científica de los ensayos realizados para analizar la relación entre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Mwanza (República Unida de Tanzanía), y Rakai y Masaka (República de Uganda). Se examina la importancia que reviste el lugar elegido para el estudio, así como las discrepancias existentes entre los resultados de esos ensayos. El discreto efecto en las ETS observado en el ensayo del tratamiento sindrómico llevado a cabo en Mwanza contrasta con el 38% de reducción de la incidencia del VIH y cuestiona la hipótesis subyacente de que el tratamiento de las ETS por sí solo disminuye la transmisión del VIH-1. Según el modelo de Piot-Fransen, el ensayo de Rakai, donde se ofreció masivamente tratamiento contra las ETS, debería haber sido más eficaz en lo que respecta a reducir tanto la prevalencia de las ETS como la incidencia del VIH. Sin embargo, el ensayo de Rakai se interrumpió porque no se detectó ninguna diferencia en la incidencia de infección por el VIH entre el grupo de intervención y el grupo testigo. Si se considera que el ensayo anómalo es el de Mwanza, es posible concebir un mecanismo explicativo. En las zonas rurales de África oriental, donde se llevaron a cabo esos dos ensayos, las redes de parejas sexuales simultáneas son la fuente de contagio tanto de las ETS como del VIH. Dado su menor periodo de latencia, las ETS pueden llevar a la persona afectada a acudir al ambulatorio antes de la aparición de los primeros signos de infección por el VIH-1. Parte del manejo de las ETS consiste en recomendar la abstinencia o el uso sistemático del preservativo hasta el término del tratamiento, y esa recomendación puede abarcar el periodo inicial de viremia durante la primoinfección por el VIH-1. Este mecanismo parece poder explicar los resultados de los dos ensayos, y subraya los aspectos comportamentales del manejo sindrómico.
Cet article examine les bases scientifiques des essais visant à explorer la relation entre les maladies sexuellement transmisibles (MST) et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), réalisés à Mwanza (République-Unie de Tanzanie) et à Rakai et Masaka (Ouganda). L’importance de la localisation de l’étude est soulignée et les explications des divergences entre les résultats des essais sont passées en revue. La modestie de l’effet sur les MST dans l’essai de prise en charge syndromique réalisé à Mwanza, par opposition à la diminution de 38% de l’incidence du VIH, jette un doute sur l’hypothèse selon laquelle le traitement des seules MST ralentirait la transmission du VIH-1. Suivant le modèle de Piot-Fransen, l’essai réalisé a Rakai, et qui consistait en un traitement de masse des MST, aurait dû être plus efficace pour réduire à la fois la prévalence des MST et l’incidence du VIH. Cet essai avait toutefois été arrêté du fait de l’absence de différence d’incidence du VIH entre les groupes d’intervention et les groupes témoins. Si l’on considère l’essai de Mwanza comme l’essai aberrant nécessitant une explication, on se trouve face à un autre paradigme. Dans les régions rurales d’Afrique orientale où ces essais ont été conduits, les réseaux de partenaires sexuels multiples constituent la source d’infection à la fois par les MST et par le VIH. Du fait de leur plus courte période de latence, les MST peuvent amener le sujet à se rendre dans un dispensaire avant que les premiers signes d’une infection par le VIH-1 ne se manifestent. Dans le cadre de la prise en charge des MST, il est recommandé de s’abstenir de relations sexuelles ou d’utiliser systématiquement le préservatif jusqu’à la fin du traitement. Cette recommandation peut couvrir la période de virémie précoce lors d’une primo-infection par le VIH-1. Ce paradigme semble pouvoir expliquer les résultats des deux essais, ce qui souligne l’importance des aspects comportementaux dans la prise en charge syndromique de ces infections.